VMN セミナー情報

●概要
以下の患者に対する麻酔と鎮痛を中心に講義する

開胸術を受ける猫
●症例１
　肢を骨折した怒りっぽい猫 ●目的
検査と治療を行うため、猫を安全に鎮静／麻酔すること
支持治療を施し、患者と治療者のストレスを最小限にする ●考慮すること
猫が最後に食べたのはいつか？
失血しているのか？
他にも外傷はあるか？
評価していない状態では、鎮静／麻酔のリスクが高まることを飼い主に伝えることが重要

●近寄ることができない
テラゾール IM/SC-5mg/kg
チャンバーによる導入-吸入　鎮痛薬の投与　（キャリーバッグにビニールなどをかぶぜるのもよい）
ブトルファノール 0.2mg/kgとデクスメデトミジン 0.01mg/kg ± 低用量 2-3mg/kg のケタミン ●近寄ることができない
現在の新しい選択肢
アルファキサロンのIM（IV用だが猫ではIMで使える）
　1-2mg/kgでオピオイドと併用
　　ブトルファノール 0.2mg/kg
　　メタドン 0.2mg/kg または
　　他のμオピオイド作動薬
●短所と長所
DB:処置中の鎮痛が良好に得られ、両者とも可逆性だが、Ｄは血管収縮／徐脈を招く（わりと健康か健康な猫に使用）
K（ケタミン）: wind upの抑制を促すが、注射時の疼痛や流涎のほか、覚醒が遅れて粗暴になる可能性がある（特にIMで高用量使用時）
I（吸入麻酔） : 鎮痛効果なし、興奮作用（キャリーから出せるところまでで、後は他の方法を用いるのがよい）
T（テラゾール）: 鎮痛効果は最小限で覚醒が遅延する可能性がある（ket/midの選択肢は覚醒を促進するかもしれない）
A（アルファキサン）:投与量が大量だが鎮痛作用のあるオピオイドの併用で減量できる
ここではオピオイドおよび（または）鎮静剤／トランキライザーのアプローチは選択しなかったことに注意する
代わりに麻酔薬を選択肢に含めた

●支持
体外加温、IV カテーテルおよび輸液、抗生剤、マスク／挿管による酸素供給？目の潤滑 ●モニター
ドプラー血圧、心拍数と調律、体温と呼吸数、酸素飽和度
X線検査によって大腿骨骨折が判明し、飼い主は整復手術を選択した。ただし、猫が既に麻酔薬を投与されているのでそのまま手術することを希望した。
この段階では、外科処置のため猫に麻酔を施す必要があり、以下を調べることを検討する
　検査室データ-血液、尿
行わない場合は徹底した身体検査
その他のX線検査所見(例,胸部）の補足 ●猫は既に鎮静されている
提案される4つの選択肢のうちの1つ
テラゾール、DBK、吸入、アルファキサン／オピオイド ●ディスカッション
この猫を鎮静するために提案された併用薬剤に抗コリン作動薬を加えることの短所と長所は何か？
　流涎防止のため、低用量のアトロピンを使うことはある。

●麻酔導入剤の選択は以前に選択した薬剤と患者の情報によって変わる
吸入麻酔剤を低用量で使用することもできる
　ケタミンとベンゾジアゼピン
　プロポフォールまたはアルファキサン±BZ ●維持麻酔
吸入麻酔薬であれば骨折整復に要する時間を維持できると考えられた 初めに投与した薬剤やいつ投与したかによって、新たに鎮痛剤の非経口投与が必要になるかもしれない ●ディスカッション
ブトルファノールの投与後に別のオピオイドに切り替えることの長所と短所は何か？ ●挿管していなければ麻酔導入後に挿管する
●同様に、IVカテーテルの留置と輸液療法の開始、抗生剤の投与など
●継続し、必要であれば支持とモニターの範囲を広げる


●麻酔維持中ならびに術後管理に考慮すること：
L7-S1での硬膜外（脊椎）
神経周囲麻酔
非経口薬剤
●L7-S1での硬膜外（脊椎）
モルヒネ0.1mg/kg
主に術後鎮痛
運動機能に影響しない
覚醒前に膀胱を圧搾する ●ブピ／ロピバカイン 0.1-0.5mg/kg
術中鎮痛／弛緩
運動機能に影響する ●大腿神経（L3, 4, 5） :
腰筋筋溝ブロック
異なるアプローチ
　傍脊椎
　外側前腸骨法
坐骨神経（L6, S1）:
　傍仙椎アプローチ ●腸腰筋部大腿神経ブロック


●傍仙椎坐骨神経叢ブロック
腸骨翼と正中を触診する
腸骨体に沿って腸骨から尾側に移動
腸骨体と坐骨外側面の間に針を刺入する
●HL-大腿神経ブロック
●HL-坐骨神経ブロック
●前肢
傍脊椎
腕神経叢
　多くの神経がある
腋窩動脈に十分注意すること。
●四肢遠位部の処置
ビールブロック
　IV領域
リングブロック


●症例１（つづき）
非経口鎮痛剤
ブプレノルフィン　10-20μg/kg
　長時間作用型 オピオイド（8—12時間）
　SCまたは経口腔粘膜投与
メロキシカム　0.1mg/kg
　NSAID鎮痛剤
　作用時間は長い（24時間）
このような怒りっぽい動物に対する、非領域鎮痛剤として知られるその他の非経口薬の選択肢
　徐放性ブプレノルフィン
　Recuvyra（皮内投与）
　フェンタニル・パッチ
　ロベナコキシブ（経口？）
患者を快適に維持し、そのストレスを最小限に抑えるための管理と支持療法


●質疑応答


●Alfaxan：アルファキサロン
グルココルチコイドやミネラルコルチコイド系の作用がない。
IMでもIVでも投与可能。
GABAレセプターに作用する。
犬：2mg/kg、猫：5mg/kg　(60秒ほどかけてIVする。全投与後に麻酔導入として用いる。ベンゾジアゼピンと併用すると投与量を減らせる。）
上記容量で犬だと１０分、猫だと２５分ほど作用する。反復投与が可能。
容量依存性に作用させることができる。
覚醒のクオリティーは高い。プロポフォールとケタミンの中間的なイメージ。
静かな環境下で覚醒さえることが推奨されている。
鎮痛作用はまったくない。


●Alfaxan（続き）
血圧の変化は少ないが呼吸抑制には注意が必要である。
ボーラス、CRIどちらでも投与可能。
http://alfaxan.co.uk/dosage 参照。
基本的にはプロポフォールによく似ている。
甲状腺機能亢進症の猫に対してはこれがあるとよい。
帝王切開にも安全に用いられる。


●症例2
胸部聴診での異常所見：左側の心音と肺音が聴取されない。
左側開胸術の決定（異物に続発した胸水が疑われる）
前投薬：オピオイド±抗コリン作動薬（選択肢は広い）
導入：ケタミン＋ベンゾジアゼピン（他の選択肢を検討してもよい）
　ケタミンはプロポフォールに比べ心血管系の安全性が高い。
維持：バランス麻酔法（吸入薬に薬剤を組み合わせて　異なる麻酔部分と疼痛経路を標的にする方法）
●全身麻酔：健忘、鎮痛、催眠状態／無意識、筋弛緩、可逆性
●吸入麻酔：濃度増加に連れて健忘、鎮痛、催眠状態／無意識、筋弛緩が見られる。
●疼痛管理
意義：全身麻酔は疼痛（知覚）を抑制するが、侵害刺激の存在下では、侵害受容のインプットと侵害経路の活性化が継続している（この受容に対する調節因子が存在しない場合）


●吸入麻酔
高用量の吸入麻酔薬は、ホメオスタシス機構に負の影響を与え、有害転帰に寄与することがある。
許容性の低下している（すなわち病気の）患者ではより起こりやすい。
●手術時のMACにおける心循環器への影響—馬
●代替的戦略
望ましい麻酔特性のうち一つ（またはそれ以上）を得られる薬剤を複数で使用する。
各薬剤は低用量で使用する。
総括するとこれらの薬剤から望ましい作用が得られるが、各用量は低いので副作用（CV）は軽減するはずである。
●疼痛の変更
抹消の痛みはNSAIDsや局所麻酔剤で対処できる。
その奥は局所麻酔剤で神経ブロックを行う。
脊髄の部分では局所麻酔剤、オピオイド、α２作動薬、脊髄麻酔、針などで行うことができる。
全身性投与のオピオイドやα２は脳にも作用する。


●症例2
ヒドロモルフォン
　0.02 – 0.05 mg/kg/時（処置時の鎮痛が得られ、MACを減少させる可能性がある）
フェンタニル
　0.1 – 0.3 µg/kg/分（処置時の鎮痛が得られ、MACを減少させる）
ケタミン
　10 – 20 µg/kg/分（wind upを防止しMACを減少させる）
●症例 2- ディスカッション
猫に以下の薬剤を持続点滴することによる長所と短所は何か?


●リドカイン
猫ではリドカインがイソフルランの用量を低減する。しかし、心循環器の機能低下は同等量のイソフルランよりも大きい。
●デクスメデトミジン
負荷量5μg/kg を 1μg/kg/分で定速点適する。
安定した麻酔、良好な鎮痛が得られる。
血圧は安定するが、心拍数は下がる。
第2度房室ブロックの発生率が高い。
心拍出量が減少する。
アチパメゾールを使用して作用を拮抗できる。
ASAⅠとⅡの患者のみに使用することが推奨されている。


●症例2 支持
患者の体温が低下している時は体外加温する。
低タンパク血症の場合は静脈内晶質液および膠質液を投与する。
気管内挿管と高いFiO2によるベンチレーション（調節する）
●症例2 モニター
ECG-心拍数と調律
血圧-直接法を検討する
体温プローブ
カプノグラフィーおよびパルスオキシメトリー
血圧ガス（動脈）、酸塩基、電解質、グルコース
●症例2 必要に応じて行う治療
抗不整脈薬（どの薬剤を使用するか）犬はリドカイン、猫はエズメロール?（短時間作用性βブロッカー）
変力剤（どの薬剤を使用するか）／昇圧剤
酸素化を支持するためのPEEP
適応であれば酸塩基、電解質、グルコースの異常を補正する


●肋間神経ブロック
開胸術の前または閉鎖時。
●胸腔内局所麻酔
通常は閉鎖と胸腔ドレーンによる抜気後に行う。
●症例2 領域投与に使用する局所麻酔量
1-2mg/kgが推奨される。
6-8時間毎に反復投与してよい。
ブピバカインまたはロピバカイン　作用時間はより長い／ロピバカインはブピバカインより安全。
●症例2 回復
低用量オピオイドおよび/またはケタミン持続点滴を継続する
代わりのオピオイド（SR/パッチ）
メロキシカム 0.1mg/kg
胸腔内局所麻酔
α-2鎮静/鎮痛剤を考慮する


●質疑応答1


●質疑応答2


●質疑応答3


●腹腔鏡と胸腔鏡
●背景
体腔内を容易に視覚化できる、診断ツール、外科ツール、治療ツール
●利点
‘開胸・開腹’手術に比べると組織の損傷を低減できる可能性がある。
開腹術に比べて、腹腔鏡手術では
　炎症性分子量が減少していた：C反応性タンパクおよびインターロイキン6
　代謝反応の低減 ：腹腔鏡ではグルコースと白血球の変化がそれほど顕著ではない。
　窒素平衡および免疫機能がより良く維持されていることを示唆する。
●しかし
内分泌反応は腹腔鏡と開腹術で同様であるため、腹膜伸展による侵害受容のインプットに起因したものと考えられている。
　コルチゾール、バソプレッシン、
　カテコラミンの放出、R-A活性化、他
痛みは一般に開腹術よりも少ないが体壁の拡張、臓器の操作、横隔膜への刺激から痛みを生じる可能性がある。
鎮痛薬の必要量が減ることで、イレウスの発生を抑え、入院期間が短縮する／ヒトではPONV（術後悪心・嘔吐）が問題になることがある。
●動物に関するデータも蓄積されつつある
1本、2本、または3本のカニューレで18頭の犬にOVEを実施し、術後24時間の疼痛を評価した。
疼痛軽減と手術の効率において最良であったのは2本のカニューレによるアプローチであった。
16頭の猫に腹腔鏡 vs 開腹術 でOVH／OHEを実施した。
腹腔鏡のほうが術後4時間の疼痛は少なかったが、手術時間は長かった。


●腹腔鏡と胸腔鏡
審美的利点
機能回復
●考慮すべき点
特殊な外科器材が必要である。
外科的なトレーニングが別途必要になる。
●考慮すべき点
患者の支持とモニターには、麻酔装置と熟練したスタッフをさらに追加することが望ましい。
多くの外科的疾患において従来のアプローチ法に取って代わるものではない。
犬猫では21％が内視鏡手術から切開術へ変更されている。
ヒトの患者では初期の報告で腹腔鏡手術よりも開腹術のほうが‘手術’合併症率が高いとされていたが、処置の難易度が高まるにつれて同等になっている。
報告されている合併症は、胃または腸管の穿孔、血管への侵入とそれによる塞栓症または出血、胆管断裂、などである。
異なるカニューレで刺入方法を評価した馬の研究では、40頭中12頭に問題が報告されていた。
腹膜剥離、脾臓および結腸の穿孔。
さらに考慮すべき点として、体腔内の視覚化に必要なガスの注入に関連したものがある。
‘ガスレス腹腔鏡’ による新しい手術法が評価されつつあるが、現時点での視覚化はまだそれほど良くない。
腹腔内送気圧が10-15 mmHgを超えると、肝、腎、および腸間膜への血流が減少すると共に、一貫して心拍出量が低下する。
15-20 mmHgの送気圧では乏尿が報告されている。


●COおよびBPが低下するのは
大動脈-大静脈への圧迫
末端の血液貯留と静脈抵抗の上昇
体位による影響と圧受容器反射の減弱によってさらに悪化する
●体位の影響
頭高位および頭低位のどちらも心臓血管機能に影響する。
頭高位 - 前負荷／CIの減少。
頭低位 - TPRおよび左室収縮末期壁応力／CIが低下し、BPが上昇する場合もある。
●呼吸への影響
局所麻酔のみを使用し（全身性の薬剤は使わない）、自発的に換気している患者では、分時換気量を増加させてCO2 レベルを維持する。
提案されるのは15-30分未満の処置だけであるが、それは、これより長引くとおそらく患者が代償できなくなるためである。
腹腔内容積が増大し、圧により横隔膜運動が制限される 。
Cpulmonary、FRCおよびVCの低下。
PIPを上げてTVを維持する必要がある。
肺胞死腔の増大。
高二酸化炭素血症および低酸素血症。
●送気ガスの影響
ヒトの患者および研究用動物では、ヘリウムや亜酸化窒素（笑気）などのガスを用いた場合（CO2に対して）、PaCO2はそれほど上昇しなかった。
分時換気量を一定に維持してCO2を送気したヒトの患者においても、PaCO2の上昇が認められた。
これは送気直後に起こり、15-30分で安定した。


●送気圧の影響
イソフルランで自発換気による麻酔を施した犬。
N2Oを10-20-30 mmHgの圧で（ランダム化）腹腔送気した。
送気圧が高くなるほど、TV低下とETCO2上昇は大きくなり、PaO2の低下は長時間続いた。
興味深いことに、人工喚起したヒトでは一般に、体位（10 - 20%の頭高位または低位）が肺機能にさらに影響を与えることはほとんどなかった。
馬と妊娠羊の限られたデータから、我々が診る少なくとも一部の動物種では反応が異なる可能性が示唆される →　低酸素血症および高二酸化炭素血症。
●PaCO2の上昇は有害か？
pHに対する影響　20 mmHg 上昇するとpHは0.1ユニット下がる。
ICP/CBPへの影響
O2への影響（低FiO2時に）
90 mmHgを超えるとそれ自体が麻酔性を持つ。
心血管系への影響は混合性になる。
●その他の潜在的危険性
皮下気腫　腹膜腔以外への送気が必要となる（腎、骨盤）処置ではより起こりやすくなる。
縦隔気腫、気胸、心膜気腫　胎生期の遺残組織、食道および大動脈裂孔、横隔膜裂傷、特定の処置（裂孔ヘルニア）
横隔膜と気管分岐部の頭側変位による気管支挿管の危険性。
患者の体位に関係なく生じる可能性がある。
低酸素血症（PaO2低下）と気道内圧上昇を引き起こす。
ガス塞栓
　他の気体（N2O／空気）のほうが起こり
　やすいが、CO2 でも起こり得る
　空気に比べ、5倍の体積が必要
　ゆっくり曝露する – 肺へ到達する
　急速な曝露は送気時の早期に最も多発し、そこから心臓に向かい、頻脈性不整脈、低血圧、他を引き起こす。


●質疑応答