VMN セミナー情報

●心エコー図検査に関してよく受ける質問と回答Q.心エコー図検査にどんな麻酔薬・鎮静剤を使用しますか？
　犬：アセプロマジン、ブトルファノール
　当初は静かな猫：アセプロマジン、ブトルファノール
　極めて非協力的な猫：ミタゾラム、ケタミン
　※脈拍数を上げてしまう薬剤は使用しない。どの薬剤も心腔の内径などには影響しないとされている。Q.心エコー図検査を実施するためにどんなことに気をつけますか？●脱水誘発後での心エコー図検査測定値の変化 ●猫の心形態はダァツ水でここまで変化する！！
犬でも現れるが猫は特に脱水により心形態が変化するので注意。脱水している場合は補正して再評価。●仮性腱索
猫であれば仮性腱索が見られるので注意。●猫の心室中隔のMモード
仮性腱索に注意。肥大して見えるので注意。

●カラードップラー法による僧帽弁逆流の重症度分類
3段階分類が一般的。逆流面積比で判断。
20%未満は軽度、20〜70%は中程度、70%以上は重度。
動画だけで判断すると逆流面積を小さく評価してしまうことがあるので注意。●いわゆるスエーデン法で求めたLA/Ao比●たまたまエコーをやったら....●そして、フリーズしたら...
カラードップラーの暖色と寒色が混ざってない場合は低速の逆流。この場合は生理的逆流●生理的逆流の診断基準
生理的逆流はまったく健康な犬にも見られる。治療対象ではない。●シロスタゾールの陽性変周期作用機序

Q.心エコーパラメーターのうちパラメーターを維持することで予後を改善できるものや治療の対象とできるものはあるか？
　基本的に今のところ無いが、MRや心筋症は左房内径が予後に大きく影響している。●右側傍胸骨左室短像（左室超長軸像）●先生はどちらで測定していますか？　その理由は？
サンプルボリュームの位置が分かりやすい断面の大きな画面を用いるほうがいいだろう。
サンプルボリュームの位置で血流速が変わるので注意。症例によっても変わるので、同じ場所にすべきではなく、一番早く測れる場所で測定する。●日本とアメリカ心エコー図学会での推奨測定位置の違い
どちらでも構わないが統一する。必ず心電図を同時記録する。心電図がないと拡張末期が決められない。●2つの測定法による各種Mモード法測定値の比較
どちらもほぼ同じ値が出て来る。●リーディングエッジ法による壁厚測定法
壁厚の測定には必ずリーディングエッジ法を用いる。

Q.よく「エコーの結果だけでは治療方針は立たない」と言いますが、それはなぜですか？
　診断はできるかもしれないが、治療方針は立たない。ガイドラインにも書かれていない。●心エコー図検査の測定誤差
測定者間変動と測定者内変動がある。●いわゆるスエーデン法で求めたLA/Ao比●左房拡大の重症度分類基準

●左室短径短縮率：FS ●この内径の測定誤差を±１5%と仮定
エコーの測定値だけで治療方針を決めるのは危険。問診所見、身体所見と合わせて考えることが重要。●パルスドプラ法での僧帽弁逆流血流速の測定誤差を±20%と仮定し、推定左房圧を算出すると..

●LAPが急激に23mmHg以上に上昇すると，肺水腫が発現する
LAPが急激に23mmHg以上に上昇すると、肺水腫が発現する。しかし、長期間（2週間以上）かかって上昇した場合、LAPが40〜45mmHgになっても致命的な肺水腫は発現しなかった。 ●左心室流入血流速波形（パルスドプラ法）●左室流入血流速波形（E波・A波）の異常原因
E波の流速が速いから肺水腫と考えるのは危険。●B line とは?
エコーで肺水腫を確認したいのであればB lineに注目すべき！●肺の超音波検査の物理学的基礎
肺の含気量が低下すると、肺の異常の検出が容易になる。●Rademacherらの論文要約 　
肺水腫になると100%でB lineが認められる。

Q.肺水腫時にドパミンやアクトシンを入れる時の流量は
A.少なければ少ないほうがいい。1ml/dog/h。5%グルコースがいい。アクトシンは確実に静脈内に投与する。●どちらの収縮性（左室短径短縮率、%FS）が強い?
ぱっと見の動画で%FSを判断できない。Q.肺水腫時のアクトシン、ドパミン、ドブタミンの使い分けは？
A.大腿動脈を触り脈が強ければ、アクトシン。弱ければドパミンを使うことが多い。尿量等を見ながら考慮する。

●ネコの心臓病に関して●猫での各種心筋症の発生割合
肥大型心筋症と拘束型心筋症で8割。●レントゲン所見
極度の左房拡大は拘束型心筋症に多いように思える。●各心筋症の生存期間●肥大型心筋症ネコの病型からみた生命予後●ネコの左房機能低下：中程度→肺水腫、重度→胸水
猫は左心房機能が中程度に低下すると肺水腫が起こり、重度に低下すると胸水が溜まることがある。●想定されている機序
臓側胸膜静脈は左房内に壁側胸膜静脈は前大静脈内に排液。
胸水を見たら（ヒトとネコでは）右心不全だけでなく左心不全も疑うべし。●多変量解析では
生存期間は左房サイズ、年齢、右室拡大、胸腔穿刺と負の相関を示した。
心不全からくる胸水は利尿剤だけで管理することは難しいので、積極的に胸腔穿刺を勧める。

Q.ネコの心雑音：臨床家が知っておくべきこと
　興奮・安静により心雑音が発生・消失。
　心エコー図検査で原因が特定できない。（見た目は健康なネコの46.9%）
　動的右室流出路閉塞が発生する。●動的右室流出路閉塞による心雑音の発生機序を示す模式図●猫の動的右室流出路閉塞：DRVOの原因疾患 　
猫では心雑音＝心臓病というわけではないので注意。
前胸部の胸骨右端当たりで最強点。

Q.大学病院では，何がきっかけとなって症状のない心筋症を見つけるの？●無症状HCMが発見されるきっかけ
不整脈、心雑音、心拡大、うっ血症状の発現●心室頻拍：イヌvsネコ
心室頻拍のイヌとネコの基礎疾患を比較 　
　・ネコ：96% (102/106)
　・イヌ：69% (95/138), p<0.001
ネコの心室頻拍を見たら心筋疾患を疑え!!●肥大型心筋症ネコ260例の聴診所見 ●47%のリスクをゼロにするために
1.ギャロップを聴き逃さない
　聴診時にはベル型も使う
2.心音異常のないネコの対策
　心エコー図検査?
　血漿中NT-proBNP濃度を測定?
　　　基準値： 95.0 pmol/l

●うっ血性心不全の先行イベント●Hemodynamic effects of methylprednisolone acetate administration in cats
メチルプレドニゾロンを投与した後に血漿量が4割も増加して、隠れていた心筋症が発症した。
ステロイド剤や静脈輸液をして数日後に肺水腫や胸水を発症するのであれば必ず心筋症を疑う。

Q.ネコの心電図波形は小さくて不整脈診断に不便です。大学病院ではどんな工夫をしてますか？
　波形が小さい場合はA-B誘導を行う。
　猫は第2誘導以外で大きな波形が取れることも多い。Q.無症状の肥大型心筋症ネコに左房拡大や左室流出路閉塞があった場合どう考え，どう対処すべきですか
　うっ血性心不全の存在を示す
　　左房サイズ：16.5mm（感度・特異度：87%）
　　LA/Ao：1.5（感度：81%，特異度：79%）
　生存期間（中央値）に有意に影響する
　　左房拡大なし：3,617日
　　左房拡大あり：229日 ●左室流出路閉塞●ネコの肥大型心筋症での左室流出路閉塞・僧帽弁収縮期前方運動の意義
左室流出路閉塞では、左室内圧・大動脈圧の較差（圧較差）、低血圧、僧帽弁収縮期前方運動を引き起こす。
僧帽弁収縮期前方運動では、僧帽弁逆流：左房拡大→肺水腫?
ネコの生存期間を改善。

●無徴候肥大型心筋症の治療に関するアンケート調査
壁厚増大以外に異常なしなら治療せずが圧倒的。
壁厚増大＋左房拡大なら軽度〜中程度：ACEI? 重度：ACEI＋血栓予防療法。
左室流出路閉塞。
3.8-4.8m/秒で治療開始。（アテノロール）●アテノロールのネコでの使用法
用量：6.25-12.5mg/cat, q12hQ.血栓予防療法の開始タイミングと方法は?
　もやもやエコーが見られたら必ず治療を勧める。コストに問題なければクロピドグレル。●予防療法の開始タイミング
　ATEの既往 & LA拡大 なし
　　実施せず
　左房内径>1.6 cm
　　アスピリン and/or クロピドグレル
　以下の何れかが見られたら
　　ダルテパリンおよびクロピドグレル
　　左房内径>2 cm
　　動脈血栓塞栓症の既往
　　左房内 もやもやエコー

質疑応答