VMN セミナー情報

●初期評価
飼主の不安と患者の疼痛に配慮する。●疼痛管理
疼痛の未処置で治療が難しくなる。ワインドアップペイン
過剰な交感神経刺激を生じる可能性がある。
犬ではオピオイドが適切な第一選択薬である。猫でも低用量であれば第一選択。
用量、薬剤、投与経路は状況によって変わる。
呼吸抑制があるので、胸部、頭部損傷には注意が必要。
NSAIDは良い鎮痛薬であるが、患者の水和状態、血管容積、臓器機能の評価が済むまでは待つ。
今後の患者の管理でステロイドを使用する予定ならNSAIDは避ける。ステロイドは第一選択ではない。
α−2作動薬は外傷性の患者への第一選択ではない。心血管系への影響のため。
低用量ケタミンは脊髄促進(Wind-uo）の防止に役立つことがある。
リドカインは特にVPCが存在する犬では有用なことがある。鎮痛も抗不整脈作用もある。


●外傷患者●心血管系
ショック、HRの増加、弱脈、四肢の冷感、粘膜蒼白、CRT延長
これらは中心循環と酸素運搬を維持しようとする代償性のもの。
ECG、PCVとTPなどのラボデータ、その他超音波検査などがパラメーターとして重要である。
心筋挫傷に関連する症状（不整脈）は12〜36時間で発現する。
PCVやTPは輸液後にはじめて低下する可能性がある。●心筋挫傷
RonTが認められたらリドカイン2mg/kg（ボーラス投与）＋CRI（75〜100μg/kg/min）。
催不整脈薬（ハロタン、チオペンタン、メデトメジンなど）は避ける。


●麻薬前に安定化開始
晶質またはコロイド液/高張食塩水の静脈投与を行う。
抗不整脈薬
変力作用剤と昇圧剤
必要かつ利用可能であれば血液製剤●出血
受傷直後には分からないこともある。
脾臓や肝臓の破裂、骨折部位の血腫、血胸
急性の血液喪失は循環血液量と血圧の低下を招く。
さらに、酸素運搬低下、タンパク結合性薬剤の遊離分画の増加、血液凝固障害も生じる可能性がある。
特に呼吸器系に外傷を受けている場合は、酸素が非常に役立つ。


●呼吸器系●肺挫傷
胸部外傷の50％は見逃される。挫傷は12〜24時間経たないと検出できない場合がある。
肺挫傷、気胸、血胸、横隔膜ヘルニア、気管裂傷/断裂など
肺挫傷は早期のレントゲン写真には認められない。24時間以内に観察される。低酸素症を起こしやすくなる。●気胸
気胸は交通事故での外傷性が一般的。低酸素症を引き起こす。
ベンチレーターを用いる時には気胸を悪化しないように注意する。
緊張性気胸は生命を脅かす


●緊張性気胸
直ちに今日胸腔穿刺術が必要。持続する場合は胸腔チューブの設置も必要。
胸腔穿刺の最適な部位は7〜9肋間。肋軟骨接合部の背側部位。●横隔膜ヘルニア
重症度は胸腔内に進入した臓器による。消化管毒性や肝出血などもみられる。


●呼吸器系外傷の麻酔管理
酸素供給を行う。挫傷は治癒してからがベスト。
酸素/胸腔チューブを維持するため換気は必要に応じて慎重に行う。


●ショック状態の輸液療法/コロイド療法の投与量は？
血液量は犬は90ml/kg、猫は60ml/kg。この1/2〜1/4を補充する。
犬:20〜40ml/kg,猫：15〜30ml/kgを晶質液で急速に補給する。投与後1時間で血管内に残るのは30%程。このためPCVやTPは1時間後の再分布後に測定する。
コロイド液は20ml/kg/dayが最大投与量。まず始めに5ml/kgをボーラスで投与、その後晶質液と組み合わせ得て用いる。


●マスクで酸素供給をする時の酸素流量は？
シーリングができる物は2L/min。ないなら中型犬なら5L/min。シーリングがないものは4割〜5割ほどしか吸入していない。
フローバイはあまり酸素供給は得られない。鼻チューブは200ml/kgほど流す


●どこまでCO2が高いと高すぎるのか？ 逆にO2が低すぎるのはどこからか？
pHは7.2以上でなければならない、であれば60〜70。
酸素飽和度は92〜94%まで。


●神経系●頭部外傷
頭蓋内圧の変化をきたし、精神作用、瞳孔の大きさ、呼吸パターン、クッシング反応がおこり脳ヘルニアを起こす可能性がある。
麻酔は脳の血流を変化させる。頭蓋内圧はポジションや挿管によっても変化する。
一部の麻酔薬は痙攣発作を悪化させることがある。
ケタミン（特にボーラス投与）など発作を生じる可能性のある薬剤を避ける。
挿管発咳は最小限にし、頭部を下げるポジション、頸静脈の閉塞は最小限に。
PACO2を正常範囲内で維持する。
高張食塩水またはマンニトールを用いる、但し、外傷で脳内出血がある場合はマンニトールは推奨されない。
脳腫脹がある場合はステロイド（デキサメサゾン推奨）を投与する。●脊椎骨折/外傷
不適切な操作や扱いで悪化させてしまう。


●尿路系
膀胱破裂が最も一般的。尿管や尿道の断裂及び裂傷の可能性がある。
高窒素血症、腹腔内液体の高クレアチニン濃度、高カリウム血症に注意。
高カリウム時のECGは、高いテント状T波、PP間隔の延長、P波の欠如、徐脈、細動など


●高カリウムに対する治療
高カリウム血症に対する最善の治療法は輸液。ラクトリンゲルやプラズマライトなどが最近は推奨されている。これはアシドーシスの予防のため。
重炭酸ナトリウム0.5mEq/kgで使用。15分ほど作用。
塩化カルシウム10mg/kg、グルコン酸カルシウムは30mg/kg。作用時間は20〜30分程。
グルコースとインシュリンの同時投与。輸液の中に5%グルコースを投与し、0.1IU/kgのインシュリンを投与する。


●管理
麻酔を行う前に患者を評価し、安定化できればいいが、不可能な場合は積極的に支持、モニタリングを行う。
利用可能な全ての基礎データを評価し、機器と装置を準備し、麻酔薬と鎮痛剤を選択する。
心拍数、呼吸数、粘膜色、CRT、精神状態、血圧、体温をモニタリングする。●麻酔前投薬の選択
オピオイド系、抗コリン作動薬、ベンゾジアゼピン、その他？●オピオイド
様々なものがあるが、すべてに呼吸抑制がある。また多くが嘔吐を誘発する。心血管系に非常に安全である。


●麻酔導入薬
プロポフォール、吸入麻酔薬は心血管系にあまり安全ではない。
オピオイド＋BZ、エトミデート＋BZは心血管系に安全。
ケタミン＋BZはその中間。
犬はオピオイド＋BZ、猫ならエトミデート＋BZを推奨する。
プロポフォールは心血管系が安定していて頭部外傷にはよい。


頭部外傷などに最も適しているのはエトミデート？　呼吸抑制が無く頭蓋内圧の保護。但し、導入がスムーズではない。
導入ではモルヒネは用いない。


●維持麻酔薬
吸入麻酔の用量をオピオイド、ケタミン、リオカインなどで減らす。心血管系の抑制を防止する。●薬剤輸液（持続点滴）
フェンタニル10〜40mcg/kg/時
ケタミン10-20mcg/kg/分
リドカイン20-30mcg/kg/分
持続点滴はまず負荷用量でまず使ったほうがうまくいく。
心室性不整脈がある場合はリドカイン70-100mcg/kg/分にて使用可能。


●モニタリング●サポート
適切な血管内用量の支持、変力作用薬、昇圧剤、電解質、NaHCO3、換気/PEEP


●質疑応答
Q.高カリウムの時にカルシウムと重炭酸とグルコースとインシュリンで即効性があるのは？
緊急性があるのであればカルシウムと重炭酸。但し対症療法である。


●症例検討1-1


●症例検討1-2


●症例検討1-3


●症例検討2-1


●症例検討2-2


●症例検討2-3


●症例検討2-4


●症例検討3-1


●症例検討3-2


●症例検討3-3


●質疑応答1


●質疑応答2


●なぜモニターするのか？
麻酔深度をモニターする。●薬物効果の例
解離性麻酔薬、オピオイドとα−2作動薬●ケタミン投与後の猫
喉頭反射があっても挿管可能。●投与時のECG
徐脈
フェンタニルならアトロピン、メデトミジンならアチパメゾールで拮抗するか、他のモニターを見て対処する。
第2度房室ブロック


●薬物効果の例
吸入麻酔薬は用量依存性に心血管系や呼吸器系の抑制が起こる。
ベンゾジアゼピンは攻撃行動を増加させる場合と、完全に脱抑制状態にする場合がある。
前投薬よりも導入に用いる方がいい。
猫では食欲増進作用があるので注意が必要。●なぜモニターするのか？
エンドトキシンや低血圧
手術の処置自体が引き起こす出血などに対処するためにモニターリングが必要
麻酔器の誤作動や薬物の誤投与


法的記録を残す。●何をモニターするのか？
麻酔深度、心血管系、呼吸器系、体温
ラボ検査項目は、血液ガス、電解質、血糖値、PCV/TP、etc
その他として神経筋遮断、尿産生量、血液ガス
理想は患者に合わせてモニタリングを行う。
モニタリングサインは患者の病歴、薬剤、品種、処置などを踏まえて解釈する。●麻酔深度●目のサイン
眼瞼反射、角膜反射
眼球の位置が中央の時には麻酔深度が浅すぎるか、深すぎるか。
眼振（麻酔深度が変化する時に現れる）
眼瞼が開けば開くほど広がる。


●行動：筋緊張
顎の緊張は指を押し返すなら浅い。仔犬は顎緊張がない。
骨格筋緊張、刺激に対する反応●行動：反射活動
眼瞼反射、正向反射、肛門緊張、包皮の緊張●行動：その他
発咳、発汗（犬猫以外）、発声、嚥下（ケタミンは深くても嚥下は残っているので間違わない様に）●電気生理学的モニタリング
脳波図（EEG）
聴覚脳幹誘発電位 ●生理学パラメーター●心肺系
これらの反応は多くの因子に影響される。
麻酔中の心拍数の増加は、低血圧？、薬物の作用？（ケタミンにより心拍数が上がる。）、動脈血CO2が高い？がなければ麻酔が浅い！
血圧が上昇している場合の心拍数の増加は麻酔深度が浅くなっている。
麻酔中の呼吸数増加は、CO2の増加？、低酸素血症？、器械の故障？　がなければ麻酔が浅い！
麻酔深度が浅い患者はパンテイング様の呼吸を行う。


●症例管理
モニター器機だけでなく実際に動物に触って、眼瞼反射や顎反射を確かめることも重要。


●症例管理（続き）
メデトミジンを使うと導入のプロポフォールやイソフルレンなどは通常より低濃度で使用する。
自発呼吸を望む場合は用手換気を1〜2回/分で行う。


●体温
軽視されがちなモニタリング項目。低体温や高体温も患者に悪影響を与える。
体温の変化によって多くの項目が影響をうける。●心血管モニタリング
適切な酸素運搬を維持し、正常な生命機能を維持する。
心拍出量や酸素含有量はルーティーンに測定されないがその他の項目から推測できる。
心拍出量＝HR×SV
心拍数のモニター


●心血管モニタリング（続き）
心調律のモニター
洞性不整脈
心室性期外収縮
心房細動


●血圧
血圧の変化は、心拍出量の変化と平衡すると仮定。　MAP=Co × SVR
血圧の測定には直接法と間接法がある。●間接法●ドップラー
慣れる音だけでも判断できる。エキゾチックなども判断できる、●オシロメトリー
犬80-110mmHg、猫は
麻酔により血圧は当然低下する。●緊急閾値
小動物では MAP60mmHg及びSAP90mmHgで自己調節が障害される。


●直接法
アネロイド血圧計●ひずみゲージの出力
患者の持続的な評価ができる。


●呼吸のモニタリング
酸素含有量（ml/dl）＝（1.36×[Hb]×%酸素飽和度）+（PaO2×0.003）
大体正常値は20ml/dl
影響が最も大きいのはHb濃度
ヘモグロビン濃度は概算値でPCVの1/3
酸素飽和度はパルスオキシメーターで測定できる。●パルスオキシメーター
非侵襲性で容易に使用できる。
患者が安全かを知らせてくれる。しかし、動き、色素、組織の厚さ、染料、代謝Hb等に影響される。


●パルスオキシメーター（続き）
様々なタイプのプローブがある。
耳での測定だと誤差を生じやすい。
酸素飽和度は95%以上（本来は98%以上）が望ましい。90%以下は酸素化に問題がある。100%が最大値。


●動脈酸素分圧●血液ガス分析
サンプリングは動脈血が望ましい。●低酸素血症
PaO2<80mmHg
PaO2<4×吸入酸素％
肺胞ガス式によって測定する値が一番いい。●PaO2 vs. SaO2
90％のSaO2は約60mmHgのPaO2に相当する。
100%のSaO2は100〜500mmHgのPaO2に相当する。
静脈血の酸素分圧は75mmHg程度


●質問
Q.SaO2やPaO2は貧血の影響を受けるか？
A.受けない！●換気
正常なPaCo2＝35-45mmHg。　猫は少し低くなる。
PvCO2は若干高い傾向にある。
二酸化炭素分圧が低下したら過換気または低炭酸ガス血症。二酸化炭素分圧が上昇したら低換気または高炭酸ガス血症。
評価は血液ガス分析が一番良い。その他、カプノグラフ/カプノメトリー、ventilometry、臨床評価で行う。


●血液ガス分析
換気を最も評価きでる。●カプノグラフ/カプノメトリー
カプノグラフは呼気中の二酸化炭素を持続的に測定する。
カプノメトリーは呼気中の二酸化炭素を数値で示す。●カプノグラフ
サンプリング用カテーテルを気管内チューブの中に設置する。
波形が非常に大事。


CO2の変化、呼吸、循環、器機の問題に関する情報が得られる。●どう判断しますか？
過換気・低二酸化炭素血症の例
器械が外れた場合の例
麻酔が浅い場合の例
器械側の問題例


●Ventilometry
1分間の換気量を定量する。一回換気量と呼吸数の積。150-250mls/kg/分
一回換気量は肺胞および死腔容積の積。10-20ml/kg
Ventilometryやレスピロメーターは麻酔呼吸回路の呼気側に配置する。●臨床評価
再呼吸バッグの反復運動を評価して、呼吸数を記録する。●ラボラトリー検査の指標
モニターのレベルは症例の状態によって違う。●その他
尿産生量、血液喪失、神経遮断薬、パッドを当てるポジショニング。●最後のコメント
自分のニーズに適した器機を選ぶ。