VMN セミナー情報

●結腸手術で特に考慮すべき点
縫合部の汚染、張力は結腸にダメージを与え吻合不全などを起こすので取り扱いに注意。●結腸の治癒に負の影響をおよぼす局所因子
低灌流、創面の並置が不適切、創面への張力、感染、遠位の閉塞、循環血液量の減少、亜鉛欠乏、鉄欠乏、輸血、薬物、免疫不全疾患、自己免疫疾患、コントロール不良の糖尿病、肝胆道疾患●結腸の治癒を改善させると思われる因子
大網による被覆、現在調査中（豚小腸粘膜下織移植、血管新生性物質）●生理学
大腸の機能●結腸壁の解剖
粘膜下織は保持層である。必ずこの層を縫合糸は通さなければならない。外反しても内反してもいけない。


●切除および吻合術
単純結節あるいは連続縫合。単層、吸収糸あるいはモノフィラメント非吸収糸。
切除後粘膜が反転した部分はトリミングする。
対腸間膜面の吻合部を、アライメントを合わせて縫合する。
ドアン腸鉗子を用いるとやりやすい。
両側を全層の単純結節縫合で閉じ、吻合を完了させる。
ほとんど2-0、3-0のPDSを使っている。
端端吻合ステープラーの使用
吻合させる径が合わない場合、管腔が広い方の腸管は、創面より遠くから糸を刺入することで並置できる。
腸管の径が異なる場合の対処法

●猫巨大結腸症候群
中年例くらいの猫で、再発性、進行性の便秘を数ヶ月から数年経過している。
内科的治療では一過性の緩和しか得られない
病因はいくつかあり、先天性ヒルシュスプルング病、子猫では先天性、後天的な麻痺によるもの（外傷性・交通事故等）、後天的な閉塞（腫瘍、肉芽腫、嚢胞など）によるものなど●病因・診断●X線検査●直腸腫瘤/骨盤腔●結腸亜全摘出術
技術的な問題点は単純結節並置縫合法で2-0,3-0のPDSを用いる。張力をかけない吻合術を試みる。腹腔洗浄を行う。●解剖
結腸を切除する際は、後腸間膜神経節および下腹神経を保護する

●猫の巨大結腸症●結腸結腸吻合術●回腸結腸吻合術●合併症
術後の便秘、吻合部での狭窄、腹膜炎、下痢

●生理学
大腸の機能のおさらい●細菌の過剰増殖
胆汁酸の脱抱合、脂肪便（脂肪吸収不良） 、血清胆汁酸値の上昇
診断はコバラミンおよび葉酸の血清濃度の異常、呼気中水素ガス濃度の上昇から●凝固障害の可能性？●臨床研究
結腸切除術を行った猫は1日に1〜2回排便した。正常猫の排便回数は1日に0〜2回であった。
両群とも、形のある軟〜硬い便を排泄した。どちらの群にも下痢は認められなかった。
トリグリセリド滴は認められなかった。
血清生化学、尿中の生化学パラメーターは全て正常。
呼気中水素ガス濃度はごく少量であった。
糞便の定量的嫌気培養には差がなかった。●X線画像による調査●結果
結腸切除術を行った猫は、コバラミン（B12）、ナイアシンの血清中濃度が極めて高い。
細菌性過剰増殖の徴候、凝固障害に関する徴候も認められなかった。
糞便パラメーターは全て同様であった。●まとめ
結腸亜全摘出術による臨床的あるいは準臨床的に有意な影響は無かった。

●骨盤骨折による二次的な巨大結腸症
大半の猫は、骨盤腔の拡張術に加えて結腸亜全摘出術が必要となる。●骨盤部の閉塞●骨盤腔拡張術
骨盤腔の拡張を維持するため、ステントを設置する。この症例では、犬の脛骨で適切な大きさに作成したものを使用した。（凍結同種移植片）●術後のケア
移植片は天然の骨に置換される。正常な排便ができるか観察。結腸末端や直腸に神経筋の欠損が存在する場合は便秘が持続する可能性がある。●質疑応答

●特発性巨大結腸症 - 犬
骨または骨性の食物の給餌および運動不足と関連している。
術前準備の抗生物質の使用、浣腸は意見が分かれている。
PDSで単層単純結紮縫合による端端結腸結腸吻合術を行う。●卵巣子宮摘出術後の結腸の絞扼
便秘の臨床症状は、OVH後5週間から27か月の間で報告されている。●盲腸切除術
大半の腫瘍は良性または極めて緩徐に成長する。
クランプし、その上を単純連続縫合で閉鎖するか胸腹部用ステープラーを用いる。

●直腸脱
若齢で寄生虫症の動物に関連している。テネスムスを伴う直腸のポリープまたは腫瘍と関連している。犬では会陰ヘルニア修復術、猫では会陰尿道造瘻術の後に認められることがある。
直腸脱はプローブを粘膜皮膚移行部より奥に通せない。
生活粘膜の少量の脱出であれば、高張液で20〜30分間洗浄して粘膜の浮腫を軽減させ、手指あるいは鈍性のプローブで整復し、3〜7日間肛門に巾着縫合を施す。
中程度の脱出は粘膜切除術を行う。モノクリルの糸を用いる。
大型の整復不能な脱出、または粘膜壊死を伴う脱出は直腸切除および吻合術あるいは結腸固定術を行う。
患者の体位を変えれる方がよい。●結腸固定術
更なる脱出の予防
体壁および結腸の漿膜筋層に切開を施し、結腸の粘膜層を穿孔しないように注意する。両切開の背側縁を合わせ、PDSまたはプロリンで連続縫合する。

●肛門嚢疾患
小型およびミニチュア犬種で最も多く認められる。時には猫にも発生する。
3種類の症候群があり、閉塞、感染/膿瘍形成、肛門腺癌
臨床症状は、テネスムス、肛門領域を舐めたり噛んだりする、肛門を床に擦りつける動作
肛門嚢疾患は通常小型犬で認められる。●外科的切除
内科的治療に反応しない症例で疾患が寛解している時期に実施する。
外肛門括約筋を過剰に損傷させないよう、肛門嚢のごく近接した部位を剥離する。
嚢の内貼りは鈍い銀色をしている。これを全て切除する。●開放法
開口部から鋏を入れて切開する。●閉鎖法
肛門嚢にワックス等を入れてそれごと取り除く。●合併症
慢性瘻管形成、瘢痕/狭窄の形成によるテネスムス、便失禁

●肛門周囲洞
ジャーマン・シェパード、アイリッシュ・セッター、 レトリバーに認められている。
瘻管を伴う皮膚の潰瘍形成が起こる。悪臭のする膿様分泌物。直腸腔まで伸展するものは非常に少ない。●病因
まだ議論されているが、表層感染および肛門周囲腺、毛包の膿瘍形成だろう。シクロスポリンに反応するため免疫介在性の可能性がある。●臨床症状
テネスムス、排便障害、肛門を舐めたり噛んだりする、体重減少、排便時あるいは尾を動かした際に疼痛のために鳴き叫ぶなど●診断
身体検査、直腸検査は必須、腫瘍が少しでも疑わしい、または広範囲の病変はバイオプシーする。●治療
シクロスポリン 5 mg/kg/PO BID 疼痛が消失するまで、1〜5 mg/kg/PO SID 瘻管が臨床的に消失するまで
局所用のシクロスポリンあるいはタクロリムス。疼痛が消失するまでは、経口投薬と共に開始する必要があるかもしれない。
外科的治療は最近ではほとんど行われていない。適応は狭窄がある場合のみ。●手術の合併症
便失禁、肛門狭窄、再発があるためシクロスポリンのほうがよい。

●直腸-肛門の狭窄
肛門外科であればどのタイプでも認められる合併症。肛門周囲腫瘍から続発するものもあり、大半は粘膜皮膚移行部に位置する。●臨床症状
テネスムス、排便障害、肛門を舐めたり噛んだりする、体重減少、便表面に血液の付着●診断
直腸検査●治療
表層性であれば切除、複数の減張切開。
直腸の全層であればバルーンあるいはカテーテル拡張術あるいは直腸"プル・スルー"による切除。●合併症
深刻なものが多い。狭窄、癌腫の再発 良性疾患でなければ予後は不良である。●質問

●犬の乳腺腫瘍●解剖学
犬には5対の乳腺がある。
頭側3つの乳腺は、外側胸動脈、頭側浅腹壁動脈、および、内胸動脈の貫通枝から供給を受けている。
尾側2つの乳腺は、主に尾側浅腹壁動脈、および、外陰部動脈の分枝から供給を受けている。●リンパ排液
頭側は腋窩リンパ節、前縦隔リンパ節。
尾側は浅鼠径リンパ節、鼠径リンパ節、腰下リンパ節●イントロダクション
悪性乳腺腫瘍は雌犬に最も多くみられる腫瘍である。腫瘍全体の70％を占める。
中程度の素因がある品種はトイおよびミニチュア・プードル、一部のスパニエル種、イングリッシュ・セッター、ポインター、マルチーズ、ヨークシャー・テリア、ダックスフント、ドーベルマン、ジャーマン・シェパード
全腫瘍における発症の中央年齢は7〜11歳、悪性腫瘍に罹患する犬の中央年齢は9.5歳。良性腫瘍のリスクは悪性腫瘍のリスクより2〜5倍高い。悪性腫瘍の発生率は研究によって2％から20％の変動がある。
雄犬の発生率は1％未満。受診した犬100,000頭中4頭、雄犬は高齢犬群の罹患が高く、コッカー・スパニエルでの発生が多い。●危険因子
卵巣子宮摘出術(OVH)は乳腺腫瘍発生のリスクを下げる。
3回目の発情後にOVHを行った場合は、悪性乳腺腫瘍に対する予防効果はないように思われる。●乳腺腫瘍発生に対するホルモンの影響●乳腺腫瘍におけるエストロゲンおよびプロゲステロン受容体

●乳腺腫瘍の発生に関与すると思われる遺伝的要因
現時点で遺伝子マーカーは治療上の意義はないが、ステージ分類、将来的に治療に役立つ可能性、人の腫瘍モデルとしての可能性として知っておく意義はある。
悪性腫瘍と転移性病変ではCOX-2が高度に発現している。COX-2阻害剤が悪性乳腺腫瘍の治療に有効性を持つ可能性がある。
1歳以下の時点で肥満であることが、乳腺腫瘍発症の危険因子であることが示されている。●乳腺腫瘍–組織学的分類
良性乳腺腫瘍、悪性、分類不能腫瘍●炎症性癌
乳腺腫瘍の約8％を占める。複数の乳腺が罹患することもあり、50％の犬は両側の乳腺鎖に癌が存在する。
細針吸引による細胞診で、癌と他の炎症の原因を鑑別できる。
急速に進行することから、外科手術は推奨しない。
ピロキシカムによる治療で、生存期間を約150日間延長できる可能性がある。

●症状
単一または複数の結節（症例の60％）、または乳腺の腫瘤として出現する。
最も多発するのは第4および第5乳腺。良性病変は通常、小さく境界明瞭で、触診すると硬い。
悪性腫瘍の臨床症状は急速に成長する。境界不明瞭で浸潤性に増殖するなどが見られる。●身体検査●診断
細針吸引およびバイオプシーは良性と悪性の乳腺腫瘍を鑑別するためではない。
切開バイオプシーは炎症性癌を確定するために行う。●ステージング検査
所属リンパ節および遠隔リンパ節の検査も必要。●肺転移
悪性腫瘍の患者の50％に存在する。●臨床ステージング
腫瘍サイズ、所属リンパ節、遠隔転移により分類

●外科手術
炎症性癌全ての腫瘍タイプに外科手術が推奨される。
手術の範囲は生存期間と関連しないので、侵襲性の最も少ない処置を実施する。
完全切除することが非常に重要である。
若い未避妊雌の犬に多発性乳腺腫瘤がある場合は、段階的な根治的両側乳腺切除術が妥当である。●センチネルリンパ節マッピング
センチネルリンパ節マッピングの予後的重要性は現在のところ不明である

●外科手術-選択肢●単純腫瘍摘出術
小さく、固着していない腫瘤に適応。可能であれば常に1〜2cmのマージンを取る。●乳腺切除術
腫瘍が乳腺の中央部に位置している直径1cm以上の腫瘍で上層の皮膚または下層の皮下組織に固着しているものに適応。●領域乳腺切除術
頭側（第1〜3乳腺）または尾側（第3〜5乳腺）乳腺分節の切除。
全ての腫瘍から2cmのマージンで切開する。●根治的（拡大）乳腺切除術
片側の乳腺列全体を切除する。犬では生存期間を改善しない。
適応は片側の複数の乳腺に腫瘍が多数存在する大型の腫瘍。
全ての腫瘍の周囲に2〜3cmのマージンを取る。●両側乳腺切除術
犬で行われるのは稀。第4および第5乳腺を両側切除したあとの閉鎖は非常に困難である。●腹部皮弁

●術後管理
創傷部への高いテンション、鎮痛への対応。●卵巣子宮摘出術
賛否両論。新たな良性腫瘍の成長を軽減できる可能性があるが、悪性腫瘍の成長は防げない。
腹腔内に腫瘍細胞を播種させないような切開を計画する。●全身療法
有効性を評価するための研究はほとんど行われていない。
高リスクの腫瘍に罹患した犬にはルーチンに推奨し、投与する。●ホルモン療法
ホルモン受容体(HR)陽性の腫瘍の犬には有効かもしれない。
ある研究では、OVEまたはOVHは乳腺腫瘍手術の2年以内に必要と思われることを示した。
タモキシフェンが犬で評価されているが、毒性が強すぎることが判明している。
ホルモン療法は犬には有効でないかもしれない。●化学療法
補助化学療法の効果を支持するエビデンスは不十分である。
炎症性癌の犬ではNSAIDSが生存期間の延長に有効である。
乳腺骨肉腫の犬では化学療法によって生存期間が延長する。
バソプレッシンの合成類似化合物であるデスモプレシンは、グレードⅡおよびⅢの癌を持つ犬の生存期間を有意に延長させた。
術中の止血を改善し、腫瘍細胞が局所脈管系から転移性に拡散するのを阻止することで、作用している可能性がある。●予後因子
<3 cm　再発率30%
>3 cm　再発率85%
肉腫は癌より悪い、混合型は癌と同じ。
血管またはリンパ管浸潤を示す所見、リンパ節への波及があると短い。●予後-腫瘍タイプ●予後-腫瘍サイズ●予後-臨床ステージ

●猫の乳腺腫瘍●イントロダクション
雌猫で3番目に多い腫瘍であり、猫全体の腫瘍の12％を占める。80％が悪性。>80％が転移を起こす。雄猫では非常に珍しい腫瘍。
主に中年齢から高齢の猫に認められる。
シャム猫は他の品種の猫よりも若い年齢で乳癌を発症する。
未避妊猫は乳癌のリスクが卵巣摘出術を受けた猫よりも7倍高い。OVEによるリスクの低減効果は急速に減少する。●危険因子
外因性プロゲスチンへの暴露は乳癌のリスクを増加させる。腫瘍発生のリスクが3.4倍になる。
分子マーカーの発現が認められている。●ヒストリーと臨床症状
未避妊あるいは2歳以降にOVEを受けた猫に多い。
60％は2つ以上の腫瘍がある。
単一乳腺切除術後に新たな腫瘍が発生することも多い。●過形成および形成異常

●乳腺腫瘍
良性腫瘍はまれ、猫の乳腺腫瘍全体の80％を悪性の腺癌が占める。●診断
細針吸引は良性と悪性の乳腺腫瘍を鑑別するためではない。その他の腫瘍をルールアウトするため。●臨床ステージング
4ステージ●外科手術
猫の乳腺腫瘍には、早期の積極的な手術が推奨される治療法である。
片側の腫瘍には根治的片側乳腺切除術。
多発性の腫瘍、または新たな腫瘍の形成を防ぐには、段階的両側乳腺切除術。
両側性の腫瘍に罹患した猫では根治的両側乳腺切除術が可能なこともある。
排液する局所の鼠径リンパ節を郭清すべきである。
腋窩リンパ節の切除が生存期間を改善することは証明されていない。●卵巣子宮摘出術
腫瘍発生後の猫では生存期間を改善しないと思われる。
ホルモン療法については調査が行われていない。●全身療法
悪性腫瘍に対して一般的に推奨される。
猫では化学療法の使用による有益な成果が少数の研究で実証されている。●予後-腫瘍サイズ●予後-リンパ節転移
リンパ節転移のある猫は、リンパ節転移のない猫よりも生存期間が有意に短かった。●予後-品種
国産短毛種は他の純血種の猫よりも生存期間が長い場合がある。
シャム猫は他の猫より生存期間が短い場合がある。

●質疑応答